05-05-2018 10:15

Реформа медицины должна изменить поведение поставщика медуслуг - Петренко

О том, как идет процесс реформы медицины, что будет предусматривать договор поликлиники или больницы  с НСЗУ и сумели ли реформаторы побороть скептицизм медиков, в интервью агентству "Интерфакс-Украина" рассказал глава Национальной службы здоровья Украины Олега Петренко.

- Как вы оцениваете процесс создания НСЗУ?

- В моем понимании, все могло бы происходить гораздо быстрее, но многие процессы происходят так, как они должны проходить по закону и нет оснований их ускорить. Служба уже зарегистрирована, утверждено штатное расписание, первые сотрудники приступили к работе. Сейчас многое зависит от центральных органов исполнительной власти, где четко регламентированы процедуры, каждый шаг занимает не один день. Проблема в том, что все создается с нуля. Но это не только проблема, но и возможность создать действительно дееспособный орган.

- Какой будет численность сотрудников НСЗУ?

- Граничная численность сотрудников утверждена постановлением Кабмина и составляет 1060 человек, из них 250 - центральный аппарат и 810 - территориальные подразделения, которые будут созданы в перспективе.

Мы рассчитываем, что формирование территориальных подразделений начнется не раньше второй половины текущего года. Скорее всего, это коснется тех регионов, которые будут отобраны для подготовки реформы вторичной медицинской помощи на 2019 год, где медицинские учреждения вторичного и третичного уровня будут заходить в реформу, как в этом году заходят медучреждения первички.

В этих регионах будет отрабатываться определенная модель, как это должно происходить, и в этих регионах мы не обойдемся без создания территориальных подразделений и отработки алгоритмов их работы. Сейчас формируется описание каждого структурного подразделения, его функционал, модели компетенции персонала, ключевые процессы – это несколько десятков листов формата А3 со схемами.

Существующие механизмы содержания медучреждений закончатся, - Ковтонюк. Часть I

- Вы говорите об отдельных регионах, а у нас не получится так, как было с прошлыми реформами 2011-2013 годов, где пилоты закончились и реформа закончилась?

- Тогда изменения проводились согласно закону о пилотных проектах, которые имели срок окончания. В настоящее время закон о государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения предусматривает не срок окончания, а этапность развертывания.

Его переходные положения четко предусматривают: в 2018 году – изменения на первичке, в 2019 году – на вторичке и третичке. С 2020-го года - только программа медицинской гарантии, других механизмов финансирования не будет.

Субвенция на финансирование учреждений здравоохранения на местах будет существовать только в течение 2019 года и то только для тех, кто не войдет в реформу. С 2020 года она не предусмотрена.

Конечно, могут быть политические решения, но мы надеемся, что отсрочки не будет. Увы, это классический украинский вариант: если нет конечного срока, то никто не торопится. Из-за отсутствия конечных сроков активно не исполняются много инициатив, тот же закон об автономизации.

Его первые версии предусматривали четкие сроки реализации, но сейчас он сформулирован так, что нет конечного срока, только поощрение в виде льготного периода, чтобы перейти из статуса бюджетного учреждения в статус некоммерческого предприятия. В течение этого льготного периода определенные сложные действия не выполняются, например, не проводится оценка имущества. Но в 2019 году льготный период заканчивается.

- Как территориальные подразделения будут контактировать с местными департаментами здравоохранения (ДОЗ)?

- Они никак не будут связаны с ДОЗами, хотя мы сейчас ищем модель их сотрудничества. Это позиция, которая была высказана и ассоциацией городов, и органами местного самоуправления. Мы будем искать вариант четкого разграничения функций.

Департамент здравоохранения – это все равно уполномоченный орган владельца медучреждений, хотя не везде так. Мы сейчас сталкиваемся с ситуациями, когда местный совет не передал департаменту здравоохранения право оперативного управления имуществом. Например, во Львове областной совет не передал функцию оперативного управления ДОЗу.

На самом деле, местная власть не обязана это делать, но может. Проблема в том, что на уровне областного совета достаточно трудно выполнять функции по оперативному управлению клиникой, у него и так очень много функций.

- Как вы оцениваете ситуацию в регионах? Как регионы воспринимают реформу?

- Пока регионы не особенно со мной контактируют, ведь штат НСЗУ только формируется. Но вскоре эта работа начнется.

Тем не менее, у нас было несколько встреч, в которых я уже принимал участие, и мы проговаривали этапность развертывания и реформы, и становление службы. Риски не уложиться в сроки развертывания реформы всегда есть – учреждения первичного уровня, которые начали подписывать декларации, должны быть готовы соответствовать требованиям НСЗУ, чтобы принимать выплаты по новому механизму в июле 2018.

Наша задача – провести первые выплаты для "лидеров", которые выполнили все требования. На сегодня их может быть около сотни. Механизм выплат, в котором кроме НСЗУ и медучреждения задействованы и другие органы, например, Госказначейство, сейчас отрабатывается.

- А кто сейчас в лидерах? Вы говорили, что это около 100 заведений…

- Лидеров достаточно много. Есть крупные города, скажем Мариуполь, Житомир, где уже все медучреждения практически автономизированы. К 1 июля они, скорее всего, будут готовы, и они об этом заявляют. В настоящее время есть 124 "чемпиона" - громады, где потенциал реформы можно будет реализовать полностью.

В этом нам помогают наши международные партнеры. Среди этих общин есть большие, такие, как Мариуполь, где более полумиллиона жителей, а есть и маленькие, например, село в Херсонской области с населением 2400 человек. Они вошли в реформу и хотят ощутить ее преимущества. На примере этих "чемпионов" и отрабатывается модель контрактирования первички и осуществления последующих выплат по договорам с НСЗУ.

- В Киеве реформа будет?

- В Киеве в начале ситуация была непростая, в реформу можно вступить только городом. Для этого нужно, чтобы все учреждения столицы отвечали требованиям. Но Киев слишком большой, в нем много медучреждений, которые быстро двигаются, но есть и аутсайдеры. Пока эти аутсайдеры не будут готовы, никто в Киеве не сможет вступить в реформу.

При этом аутсайдером можно стать не только из-за нежелания или некомпетентности, а и по объективным причинам. Например, в Киеве уже вся первичка стала коммунальными предприятиями, но есть медучреждения, которые в одном юридическом лице имеют и первичку и вторичку в пределах какого-то консультативно-диагностического центра, такая ситуация с педиатрией.

- А в чем причина не отделять вторичку? Может для этого есть чисто медицинские аргументы, чтобы было удобно обслуживать пациентов?

- Аргументов очень много, в том числе и этот. С другой стороны, есть аргумент, связанный с расширением административной функции – владельцы даже не хотят расширять, условно говоря, управляющие структуры, и ждут момента, когда они могут зайти в реформу всем учреждением. На мой взгляд, в этом нет ничего страшного, ведь мы этот процесс проходим первые. Но опыт стран Западной Европы и опыт реформы 2011-2013 годов в пилотных регионах показал, что нужна жесткая разделенность.

В то же время в Польше, некоторых постсоветских странах, в Прибалтике, Хорватии пришли к тому, что ничего плохого нет в объединении первички со вторичкой, а желание механически их разделить приводит к тому, что потом нужно объединяться.

В любом случае нам нужно пережить недостатки переходного периода до 2020-го года, когда все должны будут заключать договор с НСЗУ в рамках программы медицинской гарантии, куда входят и первичная, и вторичная, и третичная помощь, экстренная помощь, реабилитация, роды и так далее.

- Что будет предусматривать договор медучреждения с НСЗУ?

- Это стандартный перечень условий, которым должно соответствовать медицинское учреждение. Для первички эти условия уже предусмотрены и касаются абсолютно базовых вещей: заведение должно иметь действующую лицензию, регистрацию в электронной системе здравоохранения (eHealth), иметь медицинскую информационную систему, подключение к интернету, компьютеры и определить уполномоченное лицо.

Кроме того, медучреждение должно соответствовать табелю оснащения. Кстати, табель разделен на несколько составляющих – есть базовые требования, а есть расширенные требования. Обязательными являются только базовые требования. Также есть еще несколько сервисных требований, которые являются частью договора: возможность записаться на прием удаленно, по телефону или через интернет и базовые программы электронной очереди, информация о возможности попасть в это медучреждение – график его работы и информация о дежурных учреждениях, а также требование, чтобы в медучреждении была возможность сдать базовые анализы. Медучреждение сможет само определиться, каким образом будет проводиться сам анализ, но возможность забора крови должна быть обеспечена на месте.

- Как вы оцениваете динамику реформы? Например, динамику подписания деклараций? Насколько эта динамика соответствует динамике преобразования медучреждений в некоммерческие предприятия?

- Если пациенты активно подписывают декларации, местные власти, как правило, занимаются автономизацией и изменением статуса учреждений. Иногда мы со своей стороны подталкиваем местные власти как можем. Но первичная медпомощь - прямая ответственность местных властей, тут Минздрав или НСЗУ не властны. И если местные власти считают, что им не нужно дополнительное финансирование, которое связано с новыми условиями оплаты медуслуги, то тогда врачи и пациенты должны сказать свое слово.

Минздрав свою задачу выполнил, разработал всю нормативку, Кабмин принял необходимые постановления, так как у нас сейчас очень хорошая поддержка от правительства. Оно активно промотирует реформу, активно объясняет, что без действий местных властей, только правительство, или только НСЗУ, или только Минздрав не могут реформу сделать.

- А что местная власть говорит? Вы общались с местными руководителями, руководителями областей, местными элитами?

- На местах так же, как и в генеральной совокупности, есть люди, которые активно хватаются за любые возможности воплотить положительные изменения, а есть те, которые считают, что это им не нужно. Повторю: со своей стороны мы все сделали, разработали всю необходимую нормативную базу.

Базовые документы, регулирующие выполнение закона о медреформе уже разработаны, но не все из них введены в действие. Некоторые находятся на стадии прохождения в центральных органах исполнительной власти, некоторые проходят последние согласования. Иногда очень сложные. Мы реально меняем все правила игры, но, увы, на сегодня некоторые вещи вообще законодательством не урегулированы. Нам бы очень хотелось отвечать всем требованиям существующего законодательства.

Сейчас программный продукт eHealth находится в Украине на серверах компании, которая сертифицирована КСЗИ, но на субкомпоненты системы мы не можем получить полнофункциональный сертификат, потому что это не конечный продукт.

Признать то, что сегодня есть, конечным продуктом мы не можем, эксперты говорят, что на его окончательную доработку уйдет лет пять, особенно в отношении вопросов, связанных с финансированием специализированной медпомощи. Нам приходится выполнять требования норм, которые сами еще находятся в разработке. Когда принимался закон о медреформе, были внесены изменения более чем в 17 законов, но выясняется, что в некоторые нужно вносить изменения еще.

Поэтому, когда будет формироваться штат НСЗУ, подразделение, которое занимается нормативно-правовой работой, будет одним из основных.

- На какие первые должности будут назначены сотрудники НСЗУ?

- Что же касается первоочередных назначений, то, в первую очередь, будут назначены специалисты финансовой части, юристы, кадровики, бухгалтерия - их уже семь человек на сегодня. Я сейчас веду переговоры с некоторыми специалистами, которые могли бы быть приняты в штат НСЗУ по переводу из других госорганов. Позиций, на которые мы можем взять по переводу или не на госслужбу, не много.

Мы активно сейчас работаем с людьми, которые бы могли зайти в ключевые подразделения, связанные с договорной работой. Их не должно быть очень много, но на них лежит большая ответственность в разработке инструкций и инструментария работы с договорами.

Затем ближайшие 2-3 года, согласно требованиям закона "О государственной службе", нас ожидает сплошной конкурс, чтобы заполнить большое количество вакансий. Конкурсы на госслужбу длятся от 30 до 45 дней - чтобы набрать минимум людей надо до 45 дней. Для меня очень важно сформировать собственную конкурсную комиссию, значит, в отделе кадров должны быть, как минимум, пять человек. На сегодня такая комиссия сформирована и 2 мая объявлены конкурсы на первые вакансии.

- Когда Вы начнете объявлять конкурсы на вакантные должности в НСЗУ?

- 2-го мая стартовали, поэтому если кто-то хочет на государственной службе присоединиться к реформе – welcome.

- А уже кто-то вызвался хотя бы на уровне каких-то первичных разговоров?

- Да, сейчас у меня уже проходят встречи с кандидатами на базовые должности. Они придут к нам по переводу из разных министерств, с госслужбы, чтобы не проходить конкурс.

Кроме того, у нас есть очень хорошая поддержка из-за рубежа. Я, честно говоря, даже поражен поддержкой международных организаций, технической помощью. Если мы не можем что-то сделать сами, они дают полную возможность воспользоваться лучшими юристами и экспертами.

- Международная помощь настораживает многих наблюдателей. Вас это не смущает?

- Те люди, которые работают в моем, скажем так, "бэк-офисе", это экспертная группа. Среди них есть руководители организаций, подобных НСЗУ из других стран, люди, которые руководили национальными фондами здоровья в странах Европы. Они реально знают, что такое национальный заказчик и плательщик, как это работает, как организована структура, какие вызовы стоят перед ней.

Мы, и я лично, не имеем реального практического опыта работы в этом направлении. Иногда, когда опускаются руки, члены экспертной группы успокаивают, говорят, что тоже это проходили и им тоже было сложно. Нужно по всем направлениям пройти точки невозврата, в том числе и в юридическом отношении, и дать возможность почувствовать эффективность реформы. Не только и не столько пациентам, так как они почувствуют эффект несколько позже.

Реформа должна изменить экономические стимулы и поведение поставщика медуслуг. Уже сейчас мы видим, что к тому, кто лучше ведет хозяйство, идет больше людей, и тот получает больший выигрыш. А чем больше выигрыш клиник, тем больше базовых выгод для пациентов.

- Прокомментируйте, пожалуйста, уровень дохода врача. Назывались цифры до 15-30 тыс. грн - насколько такой уровень можно обеспечить в сельской амбулатории?

- Это еще один элемент изменения парадигмы. Сейчас никто никому не будет говорить, сколько платить, хотя есть определенные законом нормы. Закон предусматривает, что с момента полной реализации программы медицинской гарантии с 2020 года при расчете тарифов в части компонента зарплаты лечащего врача будет использован коэффициент 250% от среднего размера заработной платы за июль года, предшествующего расчетному периоду. То есть тариф будет предусматривать именно такой уровень.

Если какое-то заведение неэффективно содержит множество людей, закупает то, что не нужно, не выполняет свои функции, оно будет вынуждено оптимизировать эту структуру. Если, условно, в лор-отделении есть 12 врачей, из которых пациенты идут только к двум, то, в конце концов, нормальный руководитель подумает, что, может, хватит этих двух. Как бы это ни звучало, но, думаю, оптимизация системы здравоохранения будет осуществлена, но самым экономически обоснованным способом.

По большинству услуг политика в сфере медицины будет такова: выше тариф, но жестче контроль, - Ковтонюк. Часть II

- Т.е. банкротства медучреждений не избежать?

- Это не будет банкротством с точки зрения закона и Хозяйственного кодекса, оно не предусмотрено. Но местные власти смогут принять решение о перераспределении ресурсов. Например, если на данной территории нужно принимать, условно говоря, 500 родов в год, т.е. НСЗУ может закупить услуги по родовспоможению за 500 случаев, а на данной территории есть шесть родильных отделений, из которых одно делает 150 родов в год, а другое – 20, то, возможно, в конце концов, местные власти примут решение сконцентрировать родовспоможение там, где проводится 150 родов, чтобы обеспечить нормальный уровень качества услуги и транспортировку в это отделение.

Если же пытаться сохранить мелкие отделения, то будет страдать качество, так как успех лечения напрямую зависит от количества пролеченных случаев. Точно также происходит со всеми другими видами медпомощи – развиваться будут те, куда идут люди.

- Но люди часто идут не туда, куда они хотят, а туда, куда их направил врач…

- С самого начала реформы мы четко увидим, куда идут люди, даже имея в руках направление. Направление будет закрыто и оплачено там, куда пойдут люди. Возможно, это даже будет дальше от места жительства, но там, где медпомощь будет эффективной. Человек имеет право выбрать. Так это происходит в Польше, в Хорватии, в других странах.

- Как вы оцениваете готовность учреждений вторичного и третичного уровня к реформированию? Какие у них настроения?

- Думаю, вы правильно разделили соответствие требованиям быть в реформе и настроения (смеется). Настроение у них "скептически-печальное", но многие начинают потихоньку готовиться.

Для меня лучшим сигналом является то, что общаясь напрямую с некоторыми главными врачами, я слышу вопросы: Что надо сделать? А как это должно быть? На что обратить внимание? Как лучше использовать средства?

То есть постепенно экономический фактор начинает влиять на поведение поставщика медуслуги, а это и является основной задачей реформы, когда экономика определяет целесообразность.

Мы не говорим сейчас об экстренной или паллиативной медпомощи. Это сложная часть медицинских гарантий, которую всегда будет содержать глобальный бюджет исходя из количества проживающих людей, но отделения неотложной помощи, куда привезет скорая, уже будут между собой конкурировать и будут стараться улучшить сервисные условия для пациентов, повысить уровень медпомощи, закупить оборудование, освоить технологии, обучить персонал.

Увы, мы небогатая страна, поэтому не можем просто расходовать ресурсы. Хотя я со своей стороны считаю, что реформы делают не тогда, когда достаточно средств, а тогда, когда средств не хватает. И самая первая реформа - это научиться жить по средствам. Мы не умеем этого делать.

- Много дискуссий было относительно методик расчета стоимости медицинских услуг, в НАМНУ были даже пилотные проекты. Чем все закончилось и закончилось ли?

- Методика расчета тарифа на медуслуги – это наш основной инструмент. Мы не будем ничего особенного придумывать, возьмем за основу методику ВОЗ, которая очень проста: больница должна заниматься учетом затрат и предоставлять информацию о количестве излеченных случаев. Когда есть информация, сколько клиника тратит и сколько она оказывает помощи, можно посчитать количество затрат на случай лечения.

Ясно, что эти показатели будут очень отличаться по некоторым параметрам: одна цифра в городе, другая в районе, третья в селе, будут различия региональные. Поэтому мы не можем взять одну больницу и распространить ее расчеты на всю страну. Таких больниц по расчетам ВОЗ должно быть от 3% до 10% сети. Если их будет 7-8% и они будут разбросаны в разных местах страны, этого будет достаточно, чтобы создать представление о реальной стоимости и структуре медуслуг.

Зная базовый тариф и весовые коэффициенты, мы сможем влиять на потребление услуг. Если мы хотим увеличить предложение каких-либо услуг, мы увеличим базовый тариф. Это будут экономически обоснованные решения.

Но нужно сказать, что не все больницы, которые сейчас занимаются расчетом затрат, хорошо работают в этом проекте, некоторые клиники дают не очень адекватные цифры. Важно, что референтные клиники, расчеты которых будут положены в основу тарифа, будут меняться, но их всегда будет 100-150 по Украине.

И подход к расчету всегда будет один и тот же. Мы не будем использовать так называемый подход bottom up или расчет "снизу вверх", когда берется какая-то услуга и считается, что туда входит по каким ценам. У нас будет применяться универсальный принцип "сверху вниз", используемый даже в самых богатых странах мира, когда мы считаем все услуги, которые мы должны обеспечить исходя из бюджета, который можем себе позволить, на гарантированный пакет помощи. Это как минимум справедливо.

Со временем, когда мы будем видеть реальный бюджет, правила будут более жесткими. Популисты могут говорить что угодно, но мы должны говорить: У нас есть столько денег, и мы должны знать, на что их потратить.

Многие страны, проходя через это, приходили к пониманию необходимости увеличения бюджета здравоохранения. Но это делалось без популизма, с четкими расчетами и публично.

- Каким вы видите место частных клиник в реформе?

- Много частных клиник зарегистрировалось в электронной системе, но не все активно работают с декларациями. Но если частная клиника выполнит наши условия, мы с ней легко подпишем договор и будем платить по тарифу. С их стороны нужно будет выполнять условия по оказанию первичной помощи в необходимом объеме бесплатно.