18-10-2017 20:33

Реформа медицины и все, что вы хотели о ней знать

Реформа медицины, наверное, самая сложная и самая ожидаемая реформа из проводимых ныне в Украине. На протяжении двух дней народные избранники вносили правки в проект закона №6327 «О государственных финансовых гарантиях оказания медицинских услуг и лекарственных средств».

Завтра парламентарии должны проголосовать и или дать старт реформе или оставить все как есть.

Давайте с помощью еще раз посмотрим, что даст реформирования медицинской отрасли, котороые предлагает Минздрав и поддерживает кабмин

ЧТО ИЗМЕНИТСЯ?

Первый этап реформы - это изменения в первичном звене оказания медицинских услуг.
С Нового года изменится философия взаимоотношений между пациентом, врачом и государством.

Начнется переход от бюджетного содержания медицинских учреждений к закупке услуг.

Ключевое изменение - деньги будут «ходить» за пациентом. То есть вместо бюджетного финансирования учреждения, будет покупка у заведения услуги за бюджетные средства.

За это будет отвечать Национальная служба здоровья Украины. Услуги медицинских работников первичного звена будут полностью бесплатными для гражданина, то есть гарантированными государством.

Второй этап - изменение принципов финансирования вторичного и третичного звентьев медицинской помощи с переходом на закупку государством в соответствующих заведений.

Главная идея реформы - направить средства не на поддержку сети больниц, а на финансирование потребностей пациентов.

С 2020 года финансирование таких учреждений будет определяться в соответствии с перечнем услуг, которые гарантированно будет оплачивать государство.

Этот перечень будет ежегодно устанавливаться Кабмином и утверждаться парламентом. Впрочем, пока такого перечне нет, пока собирается информация для определения стоимости услуг и реальных потребностях населения.

Для того чтобы просчитать гарантированный пакет медицинских услуг (то есть тот объем услуг, который государство может купить каждому гражданину за бюджетные деньги) необходимо три показателя:

- общая сумма в бюджете на систему здравоохранения;

- стоимость услуг, которые государство будет закупать за наличный бюджет;

- потребность в услугах.

На сегодняшний день известен лишь первый из трех необходимых показателей. На просчет двух других требуется время и усилия. Длительный процесс расчета стоимости связан с тем, что сегодня себестоимость медицинских услуг очень отличается в различных государственных учреждениях.

К примеру, представим, что есть две идентичные по уровню финансирования районные больницы.

Сегодня финансирование больниц рассчитывается не от реально сделанной работы, а от количества населения, которое числится в том или ином районе. А теперь представьте, что первая больница сделала 1000 оперативных вмешательств, а вторая только 200 при одинаковом финансировании. Тогда услуга больницы, что сделала 1000 будет стоить в 5 раз дешевле той, что сделала 200.

В Украине около двух тысяч таких заведений.

Сейчас Минздрав предложил методику расчета стоимости, по которой будут собирать данные из медицинских учреждений и передал ее на утверждение в Кабмин. По определению потребности в медицинских услугах, здесь на смену устаревшей бумажной отчетности должна прийти система E-health, что с начала следующего года активно будет внедряться вместе с запуском первички.

Ежегодно парламент будет принимать перечень услуг, которые гарантируются государством, а также те что должны оплачиваться пациентом.

Главное, что этот перечень - бесплатных и платных услуг - будет единственным по всей стране. Будет действовать единая тарифная сетка, независимо от того, где эта услуга предоставляется.

Поэтому и план МОЗ таков: начать реформу с первички, поскольку там посчитана и стоимость услуги (370 грн на одного гражданина с соответствующими возрастными коэффициентами), а также понятна потребность в услугах (первичка будет обеспечиваться для каждого гражданина), как впрочем, и экстренная медицинская помощь, паллиативная помощь, ведение беременности и роды.

Это не значит, что остальные услуги станут платными. Пока Минздрав не посчитает реальные потребности граждан в этих услугах и их стоимость, вторичное и третичное звенья будут работать в старом режиме.

По замыслу МЗ, на расчеты уйдет около двух лет.

Кроме того, оперативный запуск реформы первички, которая отвечает за профилактику и раннюю диагностику заболеваний, призванный уберечь граждан от «запущенных» болячек, то есть поздно диагностированных случаев.

Благодаря тому, что первичное звено заработает лучше, распространению информации о заболеваниях и опасных для населения тенденций, государство, как планируется, сможет более эффективно осуществлять гарантированно-превентивные меры по предупреждению массовых заболеваний и эпидемий.

НОВАЯ СЛУЖБА

После принятия пакета законов о реформе появится Национальная служба здоровья.

Это центральный орган исполнительной власти, который создает и контролирует Кабинет министров. Новая структура будет заниматься заказом услуг для пациентов, управлением бюджетом и его распределением между медицинскими учреждениями.

Однако заказывать услуги НСЗУ будет, ориентируясь на выбор гражданами того или иного учреждения здравоохранения, и работать по принципу «деньги ходят за пациентом».

Бюджет Национальной службы здоровья на следующий год запланирован в размере 13,5 млн гривен.

Платить по счетам будет Государственная казначейская служба. В Минздраве уверяют: это наименее коррупционная модель, ведь все расчеты пройдут провку Национального агентства по предупреждению коррупции и ревизионной службы. Также эта служба будет осуществлять контроль за использованием перечисленных средств. НСЗУ полноценно запустится в 2020 году.

Важной составляющей реформы является то, что больницы получат автономию - станут коммунальными предприятиями. То есть де-юре владельцами заведений останутся общины, а медучреждения получат право самостоятельно заниматься управлением и распределением средств.

Роль местных бюджетов изменится - в их обязанности будет входить ремонт оборудования, помещений, поддержка инфраструктуры. Государство же обязуется покрывать стоимость услуг.

ЧТО ПОЛУЧИТ ПАЦИЕНТ

100% бесплатной и гарантированной будет первичная, экстренная и паллиативная помощь, а также ведение беременности и роды.

Итак, как это будет работать? Сначала пациент должен найти себе врача первички. Ими могут быть педиатры, терапевты и семейные врачи. Важно, что выбирать можно не по месту прописки.

Самый простой шаг - найти врача по месту жительства. С этим врачом заключается декларация о намерении лечиться именно у него, и специалист начинает вести пациента. Важно, что врача можно менять неограниченное количество раз.

После того, как пациент подпишет соглашение, он должен предоставить документы - паспортные данные и, по желанию, идентификационный код. Врач зарегистрирует лицо в едином электронном реестре. В перспективе информация о состоянии пациента, назначениях, посещениях врачей и т.д. будет находиться в единой системе, и в случае необходимости врач сможет получить полную историю больного.

Кроме того, даже данные о назначенных лекарств будут в системе, и больному не нужно будет с рецептом идти в аптеку. Фармацевт увидит все назначения и обеспечит всем необходимым. Если пациент меняет врача, то никакой потери информации не происходит-  автоматически в системе лицо прикрепляется к другому специалисту.

Главным и наиболее необычным для пациента станет то, что с момента, когда заработает реформа, он сначала всегда будетобращаться только к семейному врачу.

Если раньше существовала возможность сразу безвозмездно пойти к узкопрофильному специалисту, теперь получить эту услугу бесплатно можно будет только после консультации у семейного врача.

Если он не сможет справиться с больным самостоятельно, и решит, что нужна помощь узкопрофильных специалистов, или ситуация крайне тяжелая, он направит больного или на дополнительную консультацию, или в больницу.

Если же пациент не согласится с решением своего семейного врача и обратится самостоятельно к нужному специалисту, ему придется заплатить за эту услугу.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для больных с хроническими заболеваниями изменится лишь то, что у них появится персональный семейный врач.

Например, у пациента с хронической сердечно-сосудистой патологией после заключения декларации с семейным врачом появится постоянный советчик в вопросе профилактики осложнений основной патологии, а также в вопросе постоянного мониторинга его состояния.

Для этого не нужен узкий специалист. Однако при первой же необходимости семейный врач сразу направит пациента к узкому специалисту уже со своим описанием клинической ситуации, которое будет гораздо более информативным и полезным для пациента, чем обращение к узкому специалисту напрямую.

УЗКИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ

Направлять к узким специалистам будет врач первички. Это обычная мировая практика, в частности именно так работает система в странах Европейского Союза.

Вызвана эта практика такой логикой: врач первички должно быть партнером пациента в вопросе сохранения его здоровья. Никто лучше семейного врача не знает пациента. И в отличие от самого пациента именно врач первички имеет соответствующее медицинское образование и квалификацию, чтобы рекомендовать пациенту того или иного узкого специалиста.

Иначе мы получаем то, что происходит сейчас: очередь под кабинетами к узким специалистам и неработающее первичное звено. Исключения, это обращение к гинекологу или травматологу.

ВЫЗОВ ВРАЧА НА ДОМ

Решение о посещении пациента дома принимает врач, базируясь на имеющейся информации о состоянии пациента и клинической ситуации. Например, у пациента неосложненное ОРВИ (без дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности с температурой в пределах 38 и кашлем) здесь врач и не нужен, и не поможет, потому что неосложненное ОРВИ лечится теплым питьем и домашним режимом.

Если же у пациента на четвертый день возникает кашель, то он идет к симейниуку. Если бы врач пришел в первый день к такому пациента, от его посещения ничего бы не изменилось, кроме внутренней компенсации для пациента, что его «осмотрел врач».

СКОРАЯ

В случае обострения состояния больного, он сможет позвонить в скорую, которая должна предоставить пациенту неотложную помощь и, в случае необходимости, доставить в больницу. Для пациента, по сравнению с ситуацией сейчас, ничего не изменится, кроме повышения уровня предоставления услуг.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

Травматология относится к неотложным состояниям и обращения к травматологу в случае острой ситуации (упал и не может встать на ногу) не потребует направления от симейника. Травмпункты вместе со всеми услугами будут работать в обычном режиме.

РОДЫ

Реформа этого направления стартует несколько позже. Ведение беременности и роды с того момента, как законы о медреформе вступят в силу, будут бесплатными.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

Это третий гарантированный государством вид услуг. Например, больные онкологией, когда уже не остается шансов на выздоровление, крайне трудно проживают последние дни из-за нестерпимой боли. Поэтому поддержка таких больных жизненно необходима.

Ключевые шаги:

- выбрать и подписать декларацию с семейным врачом;

- вовремя проходить обследование у семейного врача;

- в случае обострения обращаться к врачу первички, в случае резкого ухудшения состояния (боль за грудиной, одышка, острое кровотечение и т.д.) вызвать экстренную медицинскую помощь;

- до 2019-го стационары и узкие специалисты будут работать так же, как и работали. Постепенно, по мере расчета стоимости услуг, государство начнет покупать эти услуги в больницах за бюджетные средства.

ЧТО ИЗМЕНИТСЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Первое и главное, что изменится для врача, - это оплата труда и отношения с пациентами. Минздрав хочет изменить ситуацию экономическими рычагами: бюджетные средства «пойдут» за пациентом, в отличие от принципа «всем поровну», который работает сейчас.

Логика Минздрава в борьбе с коррупцией простая: у тех, к кому ходят пациенты, будет достаточно средств, и «благодарность» им не потребуются. У тех, кому не пойдут, не будет ни денег, ни пациентов.

Также будут более прозрачными правила функционирования медицинского учреждения и его финансирования. Кроме того, комфортными станут условия труда для медиков.

На первичном звене, где будут работать семейные врачи, оплата за каждого пациента будет осуществляться заведением, в котором работает врач, заключивший декларацию с пациентом. Другой вариант оплаты услуги первички - это оплата врачу напрямую, если он работает как ФЛП.

Из расчета, что государство будет платить 370 гривен за каждого пациента в год, доход ФЛП в случае полной загруженности и оплаты аренды и работы медсестры может составлять до 30-35 тысяч гривен в месяц. Больница же будет получать около 800 000 гривен в год на одного врача и его потребности.

Как главный врач распределит эти средства - уже вопрос договоренности специалиста и руководителя учреждения. Важно отметить, что экономить на пациентах будет невозможно, потому что государство платит именно за каждого больного, и если пациент останется недовольным и найдет другого специалиста, деньги уже будет получать новый предоставитель услуг (больница или врач ФЛП).

Поэтому такая конкуренция среди специалистов должна стимулировать качественный сервис.

Для того чтобы получить лицензию семейного врача, нужно пройти обучение, которое продлится полгода. Работать можно на базе поликлиники или открыть ЧП и арендовать частный кабинет. К ним будут дополнительные требования, такие как нанять медицинскую сестру, ассистента, обеспечить определенные условия. Поэтому авторы законопроекта советуют врачам объединяться и создавать групповые практики, где несколько врачей имеют единое помещение и обслуживающий персонал. Это поможет сэкономить средства и снизить расходы.

Очень важным изменением станет то, что лечебные учреждения получат большую самостоятельность в вопросе распределения финансов. Согласно законопроекту 6327, «органы местного самоуправления в пределах своей компетенции могут финансировать местные программы развития и поддержки коммунальных учреждений здравоохранения, в том числе обновлять материально-техническую базу, делать капитальный ремонт учреждения, повышать оплату труда медицинских работников (программы «местных стимулов»), а также обеспечивать местные программы предоставления населению медицинских услуг, требуемых жителями».

То есть медицинские учреждения превращаются в самостоятельные учреждения, работающие по рыночным правилам.

Относительно больниц вторичного звена, они будут получать бюджет на свои услуги, исходя из того, сколько этих услуг могут предоставить. Но если пациентов поступит больше, то государство оплатит разницу.

Условно говоря, роддом подает бюджет из расчета, что они в год принимают 400 рожениц, а если поступит 405, за дополнительные 5 заплатит государство.

Зарплата врачей будет определяться руководством клиники, задачей которого будет мотивировать своих подчиненных, чтобы работали, а больница могла предоставлять услуги качественно и конкурировать с другими учреждениями.

Руководители этих учреждений будут определяться на конкурсной основе. Будет единственное положение, котороые разработает профильное министерство, а выбор руководителей -  задача местной власти.

Медработников сейчас больше беспокоит то, что в новой системе поток обращений к узким специалистам уменьшится, и они будут вынуждены либо уезжать из страны в поисках работы, либо переквалифицироваться на семейного врача.

Зачем я тогда учился и получал практику, если это никому не нужно, а всеми вопросами будет заниматься семейный врач. К сожалению, не уверен в том, что он полностью обеспечит квалифицированную помощь в особых случаях, где узкие врачи являются профессионалами. Многие из коллег интересуются, как выехать за границу, чтобы не потерять ни квалификацию, ни доход, - рассказывает один из узкопрофильных специалистов.

Отдельно рассматривается вопрос для врачей в сельской местности. Если общество выберет определенного медработника, он гарантированно получит амбулаторию и выплаты за каждого жителя.

Также, чтобы стимулировать врачей ехать в поселки, местные органы власти будут поощрять медиков, например, предоставлять им жилье, обеспечивать амбулаторию всем необходимым.

Непонятным остается вопрос, как быть поселкам, где проживает мало жителей, будет ли один врач на несколько сел, или в каждом будет свой, будет понятно со временем.

Сейчас, по инициативе президента, зарегистрирован законопроект о сельской медицине.

Кабминовский пакет законопроектов о государственных финансовых гарантиях касается финансовой доступности медицинской помощи. Государство фактически гарантирует, что в рамках гарантированного пакета медицинских услуг купит медицинскую услугу там, куда обратится пациент.

Право выбора пациента здесь ключевое, потому что согласно кабминовской концепции «деньги ходят за пациентом», а учреждения будут конкурировать за пациента.

Это действенная модель в городах, тогда как в сельской местности с доступностью к медицинской помощи есть огромные проблемы. Даже при финансовой гарантии от государства купить услугу для гражданина в сельской местности будет невозможно.

Поэтому президентский законопроект касается именно физической доступности медицинской помощи. То есть должен профинансировать реорганизацию существующей сети, чтобы пациент имел возможность обратиться за качественной медицинской помощью.

Для этих целей в бюджете запланировано 4 млрд грн на следующий год. Это очень мощный финансовый стимул реорганизовать устаревшую медицинскую инфраструктуру, но нужно понять, что принятие этого законопроекта без принятия кабминовских законопроектов, не принесет ожидаемых результатов. Потому изменение доступности медицинской помощи возможна только в случае принятия обоих документов.

ДЕНЬГИ ГОСУДАРСТВА И ПАЦИЕНТОВ

На сегодня финансирование системы здравоохранения составляет 3% ВВП - около 70 млрд грн. Эксперты утверждают, что большинство проблем в системе от того, что эти средства используются неэффективно и их мало.

Бюджет распределяется по принципу субвенции, когда количество денег поступает не из расчета, сколько человек медицинское учреждение обслуживает, а сколько к нему «прикреплено». Таким образом две больницы в одном районе могут иметь одинаковое финансирование, но в первом заведении делают за месяц 100 операций, а во втором - 10.

Поэтому такое распределение крайне неэффективно.

В Минздраве уверены: главная проблема заключается в том, что система не заинтересована в пациентах и качественном предоставлении услуг. Для медицинского учреждения главное - получить средства и чтобы его не трогали, а врачи на месте уже найдут способ заработать.

Инициаторы изменений уверяют: пациенты только выиграют от реформы, так как финансирование системы здравоохранения из бюджета будет расти, а доля личных расходов уменьшаться.

Также в лучшем положении окажутся местные бюджеты. Сейчас значительные средства идут на оплату текущих расходов для предоставления базовых медицинских услуг, независимо от количества пациентов, которые обслуживаются. После того как реформа заработает, деньги будут поступать на нужды больных.

Впрочем, стоит отметить, что полностью пациенты не будут обеспечены. Ежегодно МЗ открыто будет отчитываться, на что средства есть, а на что еще нет. Но пока не понятно как изменится сумма, которую государство будет тратить на каждого гражданина.

По данным Минздрава, соответствующая статистика есть только до 2014 года. За 10 лет, начиная с 2003-го, расходы на одного украинца выросли в 10 раз - с 388 грн на человека в 2743 грн. За последние два года данные отсутствуют.

Представители Минздрава подчеркивают: если потребности будут расти и парламент определит, что нужно увеличить финансирование за счет государства, депутаты смогут проголосовать и обеспечить население более широким спектром услуг.

Национальная служба здоровья будет ежегодно составлять списки услуг - красный и зеленый, согласно которым будет понятно, что бесплатно, а что нет. После того, как реформа заработает, деньги будут поступать на покрытие определенной услуги, а не непонятных статей расходов.

На сегодня украинцы больше всех в Европе платят за медицинские услуги из собственного кармана, по сравнению с расходами на систему, которые дает государство.

В Минздраве уверяют: главная цель реформы - не сэкономить на пациентах, а предоставить более качественную услугу, к тому же увеличить финансирование системы, которая будет работать на пациента, а не на заведение и определенных лиц.

Ренимационный пакет реформ